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发布时间：2025-08-26
为加强医疗保障定点医药机构管理，规范新增定点评估工作，保障定点医药服务质量，根据《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》****点击查看保障局令第2号）、《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》****点击查看保障局令第3号）、《****点击查看保障局关于进一步****点击查看医疗机构管理的通知》（医保发〔2025〕14号）、《**省医药机构医疗保障定点评估细则》（川医保规〔2024〕2号）要求，我局草拟了《**市医药机构医疗保障定点评估细则（2025版）（征求意见稿）》，现公开征求意见，如有修改意见建议，请及时反馈至****点击查看。鉴于该事项关乎广大参保群众切身利益，且较为紧迫，故此次公开征求意见的期限设定为7日。
征求意见时间：2025年8月26日至9月1日
信函地址：**市**区兰桂大道190号****点击查看
电子邮箱：****点击查看@qq.com
附件：**市医药机构医疗保障定点评估细则（2025版）（征求意见稿）
****点击查看
2025年8月26日
附件
**市医药机构医疗保障定点评估细则
（2025版）
（征求意见稿）
第一章 总 则
第一条 为加强医疗保障定点医药机构管理，规范新增定点评估工作，保障定点医药服务质量，根据《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》****点击查看保障局令第2号）、《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》****点击查看保障局令第3号）、《****点击查看保障局关于进一步****点击查看医疗机构管理的通知》（医保发〔2025〕14号）、《**省医药机构医疗保障定点评估细则》（川医保规〔2024〕2号），制定本细则。
第二条 评估工作坚持“公开、公平、公正”的原则，评估工作以书面、现场等形式开展，主要包括基础信息核查和综合评估两个环节。各地根据当地实际情况选择评估形式，申请开通住院费****点击查看医疗机构必须开展现场评估。
第三条 医药机构提出定点申请，统筹地区经办机构应即时受理。对申请材料内容不全的，经办机构自收到材料之日起5个工作日内一次性告知医药机构补充。
统筹地区经办机构自受理申请材料起，评估时间不超过60个工作日，医药机构补充材料时间不计入评估期限。
第二章 评估职责
第四条 市级医保部门建立评估专家库供各级医保部门遴选评估专家。各级医保部门应建立本区域医**点**库，对申请纳入医**点的医药机构，经基础信息核查符合条件后，及时纳入**库统一管理。各级医保经办机构负责评估工作的组织实施：确定评估对象名单，安排评估任务；组织开展评估工作，有条件的统筹区也可委托第三方评估机构开展评估工作（开展评估工作的医保经办机构或其委托的第三方评估机构以下统一简称为评估机构）；确定和发布评估结果：受理对评估机构和评估工作的实名异议。
第五条 评估机构负责拟订评估实施基本程序、日程安排工作人员职责以及工作纪律等有关内容。评估机构工作人员及评估专家应当遵守评估工作纪律和廉洁保密规定，客观公平开展评估。
第六条 评估专家成员由医疗保障、医药卫生、市场监管、财务管理信息技术等专业人员构成，评估专家与评估对象存在利害关系的应当回避。市级医保部门可采取部门邀请、单位推荐和个人申报审核建立定点评估专家库。已有医保专家库的可依托使用。评估专家从专家库中随机抽取。
第七条 基础信息核查评估由评估机构组织开展，可根据需要引入专家参与。综合评估除组织医疗保障有关业务专家参与外，积极引入相关部门、相关单位专家参与。
评估委托第三方机构开展的，组成人员还需包含医保经办机构工作人员。
第三章 基础信息核查评估
第八条 评估机构依据评估工作相关规定和要求，对医药机构提交的申请材料进行基础信息核查。通过核查验证资料和信息的一致性后，纳入本区域医**点**库准备对照定点基本条件进行综合评估，并为综合评估准备数据和资料。
第九条 医药机构基础信息核查评估的内容包括：基本情况、服务能力、信息系统等共计3个项目（评估项目体系详见附件3、4）。
第十条 基础信息核查根据评估需要可以采取资料查验、政府部门信息联查、专项信用报告核查或现场核查等方式，其中****点击查看医疗机构核查方式中必须包含现场核查。
第十一条 基础信息核查工作中，对医药机构是否存在不予定点情形的核查评估形式以部门联查方式为主，证明事项告知承诺制为辅（不予定点情形核查评估详见附件5、6）。
第十二条 开展现场核查的，****点击查看小组组成人员不得少于3人。现场核查应留存工作底稿和有关印证材料。
第十三条 基础信息核查环节工作完成后，评估机构应根据评估指标体系对评估对象进行定性评估，并形成书面评估工作情况报告。
第四章 综合评估
第十四条 对于评估对象数量未超出统筹区定点医药服务**配置计划限制的，应在开展基础信息核查评估的基础上对评估对象开展综合评估，形成对评估对象的评估结论（综合评估规则详见附件7、8）
（一）综合评估采取集中会议、现场核查等形式，综合评估的程序包括：审阅评估材料、听取基础信息核查情况报告、专家质询、记名打分等环节。医疗保障行政部门派出现场监督人员参加评估会议。
（二）一次综合评估会议负责评估的专家为5名或7名，评估的依据为医疗保障定点管理政策、医药机构申报材料和基础信息核查资料。
（三）评估机构应向综合评估专家组提供评估对象的申请表、纳入定点后使用医疗保障基金的预测性分析报告、基础信息核查台账、核查结果、评估指标体系及其他综合评估需要的书面和电子版本材料。评估对象提交的其他申请材料应提供现场备查。
评估机构在评估会议中应向评估专家说明评估规则和指标体系，明确评估任务和要求。
（四）综合评估专家组经评估讨论，对评估对象分组逐项打分、总分排序，并形成综合评估意见。在综合评估环节进行的定量评估按项分别评分，单项得分为去除最高和最低各1名专家评分后的平均分。综合评估得分及排序结果应当场公布。
第五章 评估结果公示及运用
第十五条 评估对象数量未超出统筹区定点医药服务**配置计划限制的，通过基础信息核查评估和综合评估确定评估结果，并按分数高低排名。
第十六条 基础信息核查评估的评估结果分为合格和不合格。基础信息核查评估每一项均符合方可确定评估合格，任何一项不符合，结果均为不合格；综合评估应以基础信息核查评估合格为前提，并在医药服务**配置计划内按打分排序择优确定合格对象。
第十七条 评估机构提出初步评估结论，由医保经办机构组织集体研究确定评估结果，医保行政部门派出人员参加研究，评估结果报同级医疗保障行政部门备案。评估不合格的，应告知其理由，提出整改建议。自评估结果告知送达之日起，整改3个月后可再次申请评估，评估仍不合格的，1年内不得再次申请。
第十八条 对于评估合格拟签订医保服务协议的医药机构名单，应在本地医疗保障行政部门官网公示，公示时间不少于5个工作日。公示期间接到相关投诉举报并经查证属实不符合医**点管理要求的，不得签订服务协议，并告知原因。
第十九条 医保经办机构与确定纳入协议管理的医药机构协商谈判，达成一致的，双方自愿签订医保服务协议，并报同级医疗保障行政部门备案。协议期限一般为1年。新增定点医药机构未按医保经办机构确定的时限内签约的，视为自动放弃，原则上1年内不再受理其医**点申请。
第六章 监督与管理
第二十条 开展评估工作不得收取任何费用。评估工作所需经费应当列入同级医保部门年度部门预算。
第二十一条 各级医疗保障行政部门应当加强对评估工作的监督和管理。医保经办机构或第三方机构及其工作人员在评估中存在弄虚作假、违规操作等行为的，依法依规严肃处理。
第二十二条 评估人员、受委托的第三方机构及其工作人员与评估对象存在利害关系的，应当回避。
第七章 附 则
第二十三条 本细则法律法规及国家政策另有规定的，从其规定。
第二十四条 本细则由****点击查看负责解释。
第二十五条 本细则自发布之日起施行，《****点击查看关于进一步加强医药机构医疗保障定点评估工作的通知》内医保发〔2024〕15号同时废止。
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